创新药品支付体系正在走向健康险和商业险双轨时代。
商业保险创新药物目录谈判已经结束，已成功注册的具体药品清单尚未公布。
中国商报记者获悉，100万剂CAR-T药物谈判进展顺利，有望纳入其中。
今年医保目录调整是国家医保局成立以来的第八次调整，也是首次将商业保险（商业健康险）创新药目录纳入基本医保目录。商业保险创新药物目录主要关注创新程度高、临床价值优良、对患者获益显着，但不能纳入基本目录的药品。目录因为它们超出了“基本保护”状态。
创新药物商业保险组合的推出是解决创新药物多层次支付的重要手段。但相关支持措施出台后，还需在目录中进一步介绍，商业医保计划如何落地，创新药物如何打通住院“最后一公里”。
进入双向支付时代
截至目前，像CAR-T这样的百万级细胞治疗药物还被限制在“50万元/30万元”的隐形标准，还没有被带上国家医保目录的谈判桌。
将年治疗费用控制在50万元以下是医保谈判的关键，降低到30万元以下才有可能成功医保谈判。
传统上，创新药物的支付主要依赖于单一渠道：国民健康保险目录。但创新药的高价与基本医保“保基本”的定位存在天然的结构性矛盾。
近日，在第十届医药投资与创新大会上，中国药科大学国际健康商学院副教授李伟表示，在基本医保基金支出压力较大的背景下，目录内创新药保障水平的提高以及目录外创新药准入机会的增加，对医保基金带来了很大的挑战。商业健康保险的推出是一个多层次的医疗过程。是构建安全保障体系的重要手段。
今年7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合发布《支持高质量发展的若干措施》《发展创新药》并明确提出增设商业医保创新药目录（即商业医保创新药目录），这是一个历史性的转折。
徐博方式+商业保险。
目前，私人保险支付创新药物的一个主要问题是覆盖范围差异很大。中再人寿、镁健康、波士顿咨询集团近日联合发布的《2025年中国创新药和医疗器械支付多元化白皮书》显示，创新药销售情况。预计2024年市场规模将达到1620亿元，其中医保基金支付金额约710亿元，占比44%；个人现金支付金额约786亿元，占比49%。商业医疗保险支出约为124亿元，占比仅为7.7%。
具体来说，私人健康保险创新药物和医疗器械保险覆盖范围中，健康险占比47%，百万健康险占比22%，建民险占比15%。商业保险必须解决创新药物的支付问题。障碍差异很大。
据李伟课题组统计，截至2024年底，市场上惠民宝产品有184种。惠民宝包含42个肿瘤治疗药物，将于2018年至2024年期间上市。其中一半的肿瘤药物包含在不到10个惠民宝产品中。
“到目前为止，私营保险公司在选择特殊药物保障时，大多是从疾病类型入手，或者直接选择产品。”李伟表示，此次设立商业保险创新药目录具有程序优势，目录注册可通过申请、联审、专家等流程进行计算、协商、谈判。二是资源优势，近118万家公立医院吸引了大量医疗、药学专家，医保部门拥有众多可以参与评价药品临床价值的医疗技术评价人员。第三，有效率效益。每年一次的调整可以与基本医疗保险结合起来，节省资源，提高效率。
谁来负责
创新药物商业保险组合的实施需要医保机构、制药公司和保险公司的共同参与。对于制药公司和健康保险行业来说，最重要的是“承诺折扣”。商业和健康保险领域的核心焦点是“为什么参与？”
以后你将由谁来保管这份目录？依靠太阳能仍然很困难y 在惠民宝获得商业保险创新药物组合。
“惠民宝创新药平均覆盖率较低。惠民宝医保目录内药品平均覆盖率约为70%，医保目录外药品平均覆盖率约为45%。惠民宝融资金额较小，2023年融资总额仅190亿元，增速逐渐放缓。”具有“准社保”属性。它以固定价格为病人和老年人提供一视同仁的保险，每年的保费通常低于200元。短期来看，惠民宝可以通过降低门槛来扩大覆盖面。然而，从长远来看，致力于“医疗创新商业保险产品”可能会造成“加强承保→增加保费→增加取消”的死亡螺旋。
在李伟看来，商业保险产品需要创新。创新药物的支付方式多样化。另一方面，要坚持“普惠”立场，完善惠民惠民的现有保险。接下来，您应该考虑团体保险和长期健康保险。
当前最紧迫的问题是如何扩大企业保险规模。
平安国保健康险业务部总经理黄勤勤表示，目前商业保险市场规模较小，无法满足大家的高期望。商业保险创新药品目录的存在，并不意味着你可以立即拓展你的商业保险业务。被保险人如果身体健康，商业保险目录中没有医药的概念。当前，扩大企业保险规模、发展团体保险值得考虑。团体保险在筹集资金方面非常有效。
私人健康保险市场，包括健康保险占据了我国商业健康险市场近70%的份额。根据美国市场国家基础健康数据库统计，商业健康保险支付30%的医疗费用，团体保险占商业健康保险的85%，个人保险仅占15%。
“我们公司为所有员工提供团体保险。它具有分担社会风险的属性，风险不是一个人的，而是几个人的。”李伟说。
打通住院“最后一公里”。
列入商业保险创新药物目录的创新药物的推广和最终使用必须在医院进行。目录做好了，如何解决创新药进医院的问题？
《支持创新药高质量发展办法》规定创新药“三例外”政策（列入创新药目录的药品）商业医保目录不纳入医保基本自付费用指标，不纳入集中采购特定品种跟踪，相关商业医保承保的创新药申请不纳入病种付费科目），但在实践中实施过程仍面临一定困难。
“目前基本医疗的场景包括商业保险和基本医疗保险+公立医院。如果目前医院没有创新药怎么办？这是商保创新药目录实施过程中必须考虑的问题。其实这也是医保谈判药品已经解决的问题。国医保谈判药品的准入模式能否适用于商保创新药目录？”李W艾伊说。
当前，企业健康保险缴费便利性亟待提高。
李伟认为，如果医院、商业保险和医疗保险能够联动，最好的办法就是实现直接覆盖。换句话说，患者用在付款柜台支付的钱来获得健康保险。扣除您的保险公司或商业保险支付的钱后，这笔钱最终将直接流向您的医疗服务提供者。
“即使未来引入创新药物目录中的药物，当患者就诊时，仍然很难在一个地方识别患者、提交数据和付款。”国家卫健委卫生发展研究中心研究员郭武东对第一财经记者表示，仍需建立医保合同合作协商机制，共同制定医保合同。政策支持，推动支付一体化，打破数据壁垒。 “要建立数据共享机制，打通数据连接通道，规范数据安全管理。”
中国医药创新促进会高级会长、首席专家宋瑞林表示，以惠民保险为代表的商业保险模式仅限于地区和户籍登记，难以支持创新药的支付。真正的商业保险应以市场为导向，建立直接承保机制和独立的药品目录，并通过税收抵免和商业激励来提高其接受度。健康险关注民生，商业险负责市场分层。他们将共同建立一个可持续的、多层次的支付系统。
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